Notarztknappheit spitzt sich zu

26. Februar 2017

Das österreichische Rettungswesen ist ein sanitäter- und notarztbasiertes System. Aktuell erheben sich die Stimmen, dass das Notarzwesen in Österreich, vor allem das Wiener System, selbst in einem „Notfall“ verstrickt ist. Ein Mangel im System führt zur drastischen Notarztverknappung und dadurch unter Umständen zur Gefährdung der Patientensicherheit. In der vergangenen Woche haben zahlreiche Medien hierüber berichtet, wie zB „Die Presse“ mit einem Beitrag zu „Wiens Notarzt-Misere“ (Link).

Zum rechtlichen Hintergrund

Die berufsrechtliche Grundlage von Sanitätern ist das Sanitätergesetz aus dem Jahr 2002 (SanG), die der Notärzte einzelne Bestimmungen aus dem Ärztegesetz 1998 (ÄrzteG).

2002 wurde das aktuell in Geltung befindliche SanG erlassen und löste die bis dahin geltenden Bestimmungen aus dem Jahr 1961 ab. Ziel war es, einen modernen Rechtsrahmen anlehnend an andere nichtärztliche Gesundheitsberufe (als Vorreiter diente u.a. das Gesundheits- und Krankenpflegegesetz) zu implementieren. Es wurden zwei Qualifikationsstufen geschaffen: Der Rettungssanitäter (RS) erhielt durch seine 260-Stunden-Ausbildung die Kompetenz zur Durchführung von Krankentransporten und Rettungsdienst-Einsätzen. Der Notfallsanitäter (NFS), welcher aufbauend auf den RS 480 Stunden an Ausbildung zu absolvieren hat, ist einerseits ein qualifizierter Assistent des Notarztes, andererseits bis zur (not)ärztlichen Patientenübernahme berechtigt, eigenverantwortlich Notfallpatienten zu versorgen und zu transportieren. Weiters hat er die Kompetenz, Medikamente zu verabreichen, die der zuständige Arzt der Organisation zuvor schriftlich zur Anwendung für Notfallsanitäter freigegeben hat (Arzneimittelliste 1).

Um in Notsituationen, ggf. auch in Abwesenheit eines (Not)Arztes, als Notfallsanitäter eine qualifizierte Patientenversorgung durchführen zu können, eröffnet das SanG die Möglichkeit, Notfallkompetenzen zu erwerben. Die allgemeinen Notfallkompetenzen unterteilen sich einerseits in eine erweiterte Medikamentenapplikation (Arzneimittelliste 2) und andererseits in die Kompetenz zum Punktieren peripherer Venen samt Einleitung einer Infusionstherapie mittels kristalloider Lösungen. Die besondere Notfallkompetenz umfasst die endotracheale Intubation ohne Prämedikation und endotracheale Vasokonstriktorapplikation (Beatmung und Intubation; NKI). Sie bedarf jedoch einer schriftlichen Freigabe durch den zuständigen Arzt der jeweiligen Organisation. In weiterer Folge hat der Gesundheitsminister entsprechend dem Stand der medizinischen Wissenschaften die Möglichkeit, weitere Notfallkompetenzen im Verordnungsweg zu erlassen, wobei bis dato keine solche erlassen wurde.

Sanitäter haben sich regelmäßig fortzubilden. Im Einsatz ist nötigenfalls ein Notarzt oder, wenn ein solcher nicht zur Verfügung steht, ein sonstiger zur selbständigen Berufsausübung berechtigter Arzt anzufordern.

Die Ausbildung zum Notarzt wurde erstmals 1987 gesetzlich geregelt. Aufbauend auf dem Recht zur selbstständigen Berufsübung (Ärzte für Allgemeinmedizin, Fachärzte jeglicher Fachrichtung, approbierte Ärzte) haben Ärzte, welche eine Tätigkeit im organisierten Notarztdienst anstreben, einen mind. 60 Stunden dauernden Notarzt-Lehrgang, welcher die einschlägigen Fachinformationen der Notfallmedizin theoretisch und praktisch vermittelt, zu absolvieren. In weiterer Folge kann die Tätigkeit aufgenommen werden und sind verpflichtend alle zwei Jahre Fortbildungskurse nachzuweisen, ansonsten es zum Verlust der Tätigkeitsberechtigung als Notarzt kommt.

Sanitäter: eine Systemanalyse

Das 2002 in Kraft getretene SanG, welches so ausgelegt war, dass eine stete Weiterentwicklung erfolgen soll, geriet schnell zum Stillstand und wurden österreichweit die gesetzlich eingeräumten Möglichkeiten zurückhaltend bis gar nicht genutzt. Der Umstand, dass die Landesrettungsdienstgesetze kaum bis gar nicht definieren, welches Rettungsmittel wie zu besetzen ist, führt dazu, dass österreichweit die unterste Ausbildungsstufe „RS“ die zahlenmäßig häufigste Mitarbeiterqualifikation darstellt. NFS besetzen idR – gemeinsam mit einem Notarzt – ein Notarztmittel. Ist dieses in einem Einsatz involviert, so kommt es nicht selten vor, dass zwei RS anderswo eine komplexe internistische oder traumatologische Notsituation alleine zu bewältigen haben.

Auch im Umgang mit den Notfallkompetenzen gibt es große Unterschiede. Da sich der Gesetzgeber dazu entschlossen hat, den Inhalt der Arzneimittellisten von den zuständigen Ärzten der Organisationen „befüllen“ zu lassen, gibt es in Österreich eine große Heterogenität. Von Minimalst-Listen bis hin zu Freigaben von Arzneimitteln, die in der präklinischen Notfallversorgung in der Tat Sinn machen, ist alles dabei. Im Bereich der höchsten Ausbildungsstufe, der Notfallkompetenz „Beatmung und Intubation“ (NKI), hat der Gesetzgeber überhaupt eine schriftliche Freigabe des ärztlich Zuständigen verankert, was dazu führt, dass einige Organisationen diese Tätigkeit überhaupt untersagen. Mangels Notfallkompetenz-Verordnung durch den Gesundheitsminister gibt es bis heute auch keine Weiterentwicklung. Alles in allem ist das Versorgungsniveau in Österreich unterschiedlich!

Um eine Reformdiskussion bei den Sanitätern in Gang zu setzen, muss die Frage vorangestellt werden, wo künftig ihr Einsatzgebiet sein soll. Anlehnend an die von Hellwagner im 2. ÖGERN-Tagungsband versuchte Abgrenzung eines Rettungs- von einem Notarzteinsatz und die zu erwartenden künftigen Entwicklungen (Engpass bei Notärzten; Zunahme älterer Patientengruppen; sinkende Zahl bei den Hausärzten; vermehrtes Aufkommen von Rettungsdiensteinsätzen, nicht jedoch von Notarzteinsätzen u.a.) steht eine Kompetenz- und damit auch Ausbildungserweiterung bei Sanitätern im Raum. Bevor jedoch eine Gesetzesänderung gefordert wird, soll erst einmal das aktuell in Geltung befindliche SanG zur Gänze gelebt werden (Stichwort: Notfallkompetenzen, Einsatz von NFS am RTW).

Notarzt: eine Systemanalyse

Eine Neudefinition vom Tätigkeitsfeld des Sanitäters bedingt auch eine Neudefinition des Berufsbildes des präklinisch tätigen Arztes. Hierbei sollte angestrebt werden, die Kernkompetenz des Notarztes zu erhalten; diese ist, die kompetente Versorgung von Notfallpatienten auch außerhalb von Algorithmen.

Ein Blick in die Praxis verrät, dass das aktuelle Betätigungsfeld präklinisch tätiger Notärzte zunehmend unattraktiver wird, sodass Stützpunkte bereits Rekrutierungsprobleme verzeichnen. Dem einerseits ständig steigenden Wissens- und Qualifikationsanstieg, welchem nur mit laufender Fortbildung und innerklinischer Anbindung entgegengetreten werden kann, steht andererseits eine hohe Einsatzfrequenz bei tatsächlich niedriger Indikationsrate gegenüber. Nach einer 2014 veröffentlichten Publikation von Prause/Kainz ist lediglich jeder neunte Notarzteinsatz in Österreich tatsächlich indiziert, sodass der Notarzt als „Arzt für alle Fälle“ systemmissbraucht wird und als Lückenbüßer für fehlende extramurale Strukturen dient. Prallen die dadurch bedingte (hohe) Frustration im notärztlichen Tätigkeitsfeld mit Arbeitszeitgrenzen nach dem Krankenanstalten-Arbeitszeitgesetz für parallel in Krankenanstalten tätige Ärzte zusammen, so erleichtert es die Entscheidung des Notarztes, künftig der Krankenanstaltentätigkeit bzw. der Freizeit und nicht dem Notarztwesen den Vorrang einzuräumen.

Die an dieser Stelle auftauchende Frage, ob es sich in Österreich überhaupt lohnt darum zu kämpfen, Notärzte weiterhin im präklinischen System zu halten, ist eindeutig zu bejahen. Denn scheidet man in einer Vergleichsanalyse die Einsätze aus, die bei kritischer Betrachtung nicht unbedingt als notarztpflichtig gesehen werden, dann zeigt sich, dass bei kritischen Notfällen die Behandlung durch einen qualifizierten Notarzt vor Ort das Patientenoutcome um das bis zu Vierfache verbessern kann. Studien belegen also, dass eine frühzeitige notärztliche Intervention bereits am Einsatzort die Überlebenschancen gewisser Notfallpatienten deutlich verbessern.

Bemühungen diverser Fachgesellschaften und Experten der Wissenschaft und Lehre, zuletzt der Ärztekammer, eine Reform der Notarztausbildung in Gang zu setzen, haben bisher nicht gefruchtet. In diesem Zusammenhang sei kurz die telemedizinische Versorgung andiskutiert. Sollte es künftig weiterhin Engpässe bei der Notarztversorgung geben, welche durch Sanitäter kompensiert werden, so stellt eine telemetrische notärztliche Unterstützung für präklinisch tätige Sanitäter eine sinnvolle – und in anderen Ländern bereits etablierte – Versorgungsunterstützung dar. Diesbezüglich ist jedoch der Passus im § 49 Abs 2 ÄrzteG, dass die ärztliche Tätigkeit stets persönlich und unmittelbar zu erfolgen hat, zu reformieren.

ÖGERN-Publikationen und Stellungnahmen

Auch die ÖGERN hat sich sowohl durch Symposien und Publikationen, als auch durch Stellungnahmen bereits zu dieser Thematik geäußert. Diese sollen nun nochmals vorgestellt werden:

ÖGERN-Tagungsband II (System- und Haftungsfragen in der Notfallmedizin, 2015 – Link):

  • Rechtliche Überlegungen zur Systemoptimierung im österreichischen Rettungsdienst (M. Halmich)
  • Rettungseinsatz versus Notarzteinsatz in Österreich – ein Abgrenzungsversuch (K. Hellwagner)
  • Zusammenfassung der Podiumsdiskussion: Kann durch eine Kompetenzerweiterung bei Sanitätern die Qualität des österreichischen Rettungswesens verbessert werden? (S. Koppensteiner mit Beiträgen der Mitdiskutanten)

ÖGERN-Tagungsband I (Notfallmedizin: eine interdisziplinäre Herausforderung, 2014 – Link):

  • Ausbildung und Kompetenzen in der Präklinik: Status quo und Reformbestrebungen (S. Koppensteiner)

ÖGERN-Stellungnahmen:

ÖGERN-Stellungnahme zu Telemedizin im Rettungs- und Notarztdienst (05/2016)

ÖGERN Stellungnahme zu differenziertem Sanitätereinsatz (01/2016)

 

von Michael Halmich

Quellen:
ÖGERN-Tagungsbände I u. II (Link)
ÖGERN-Stellungnahmen (Link)
Die Presse (Link)